慢性腎臓病における浮腫：利尿薬、塩分制限、圧迫療法の実践的ガイド

慢性腎臓病（CKD）の患者さんでよく見られる浮腫。足がむくんで靴がきつくなる、朝顔が腫れて目が開けにくい、お腹が張る……。これらは単なる不快感ではなく、体の中に余分な水分と塩分が溜まっているサインです。腎臓がうまく働かないと、排出すべきナトリウムと水分が体内に蓄積し、血管から組織へ液体が漏れ出てしまいます。特に足首やふくらはぎ、まぶた、お腹（腹水）に現れやすいです。この浮腫を放っておくと、心臓に負担がかかり、呼吸困難や高血圧、さらには透析が必要になるリスクが高まります。

浮腫の根本原因：腎臓の機能低下とナトリウムの蓄積

健康な腎臓は、毎日約180リットルの血液をろ過し、必要なものを再吸収して、余分な水分と塩分を尿として排出します。しかし、CKDが進むと、ろ過能力（eGFR）が低下し、ナトリウムの排出がうまくできなくなります。ナトリウムは水分を引き寄せる性質があるので、体内のナトリウムが増えれば、その分の水分も溜まります。結果、血液の量が増え、血管内の圧力が上昇。その圧力で血管の壁から水分が漏れ、皮膚の下や組織にたまって浮腫になります。

この状態は、eGFRが60 mL/min/1.73m²以下（CKDステージ3以上）になると顕著に現れます。ステージ4や5では、ほぼすべての患者さんに何らかの浮腫が見られます。ここで重要なのは、浮腫が「水分過剰」の結果であるということ。だから、治療の基本は「余分なナトリウムと水分を減らすこと」です。

第一の戦略：塩分制限--薬に頼らずにできる最強のケア

利尿薬を飲む前に、まずやるべきことは「塩分を減らすこと」です。多くの患者さんが勘違いしていますが、浮腫の改善に最も効果的なのは薬ではなく、食事の見直しです。

米国腎臓財団と米国腎臓病対策品質イニシアチブ（KDOQI）は、CKDの浮腫がある人は、1日あたりのナトリウム摂取量を2,000mg以下に抑えるよう推奨しています。これは、塩（氯化ナトリウム）で言えば約5g。つまり、小さじ1杯分です。

しかし、問題は「塩」だけではありません。加工食品がナトリウムの最大の原因です。パン2枚で300～400mg、缶詰のスープ1杯で800～1,200mg、ハムやソーセージ2オンス（約56g）で500～700mgも含まれています。つまり、味噌汁や漬物だけでなく、パン、パスタ、レトルト食品、コンビニ弁当、ドレッシング、ソース、スナック菓子までが「隠れた塩分源」です。

塩分を2,000mg以下に抑えるだけで、早期のCKD（ステージ1～3）では、利尿薬を使わなくても2～4週間で浮腫が30～40%軽減するというデータがあります。ただし、これには専門家のサポートが不可欠です。腎臓栄養士と3～4回の指導を受けることで、ラベルの見方、調理法の変更、代替食材の選び方を学び、実践できるようになります。

さらに、水分の取りすぎにも注意が必要です。浮腫がひどい人は、1日あたりの総水分摂取量を1,500～2,000mLに制限する必要があります。ジュースやコーヒーだけでなく、ヨーグルト1杯（200mL）、スープ1杯（240mL）、スイカ（92%が水分）などもカウントします。水分は「飲むもの」だけではなく、「食べるもの」にも含まれているのです。

第二の戦略：利尿薬--腎機能に応じて選ぶ、適切な薬

塩分制限だけでは浮腫が改善しない場合、利尿薬が登場します。しかし、ここで大きな誤解があります。「利尿薬はどんな薬でも効く」と思われがちですが、実は腎機能（eGFR）に応じて、使う薬が大きく変わります。

eGFRが30 mL/min/1.73m²以上の場合は、チアジド系利尿薬（ヒドロクロロチアジド、クロロタリドン）が有効です。通常、1日12.5～25mgで始めます。一方、eGFRが30を下回るような進行したCKDでは、ループ利尿薬（フロセミド、ブメタニド、トルセミド）が第一選択です。フロセミドなら、最初は1日40～80mgから始め、効果が不十分なら2～3日ごとに20～40mgずつ増やしていきます。重度の場合は1日160～320mgまで使うこともあります。

さらに、ループ利尿薬とチアジド利尿薬を組み合わせる「ニーロン連鎖遮断法」は、抵抗性の浮腫に有効です。しかし、この組み合わせは急性腎障害のリスクを23%高めることが研究で示されています。そのため、医師は慎重に用量を調整し、尿量や体重、血圧、電解質（特にカリウム）を毎日モニタリングします。

2025年3月、FDAはフロセミドの静脈注射剤をCKDの浮腫専用として承認しました。これは大きな進歩です。eGFRが15以下のような高度なCKDでは、経口薬では吸収が不安定で効果が不十分なことが多いですが、静脈注射なら38%も水分排出量が増えるというデータがあります。

一方で、利尿薬には大きなリスクがあります。研究によると、利尿薬を使っているCKD患者は、使っていない人よりも1年あたりのeGFR低下が3.2mL/min/1.73m²と、1.7mL/min/1.73m²の2倍以上。さらに、12ヶ月以内に透析が必要になるリスクが47%も高まります。これは「薬で水分を出しすぎると、腎臓にさらに負担がかかる」からです。医師は「浮腫をなくす」だけでなく、「腎臓を守る」バランスを常に考えています。

第三の戦略：圧迫療法--体の外から浮腫を押し出す

足のむくみは、重力の影響で特に下肢にたまりやすいです。だから、薬や食事だけでなく、「重力と向き合う」工夫も必要です。

まず、足を心臓より高く上げること。寝るときや座っているときは、足を枕やクッションで高くして、15～30分以上上げるだけでも、浮腫は25～30%軽減します。これは、血液が心臓に戻りやすくなり、血管の圧力が下がるからです。

次に、圧迫ストッキングです。足首で30～40mmHgの圧力がある「段階的圧迫ストッキング」が推奨されています。4週間使い続けると、脚の体積が15～20%減るというデータがあります。ただし、履きにくい、かゆくなる、皮膚が荒れるという理由で、3か月後に継続しているのはわずか38%です。だから、最初は短時間から始め、慣れてから長時間履くようにしましょう。

さらに、歩行が効果的です。1日30分、週5回の散歩は、浮腫の改善を22%も高めます。筋肉の収縮がリンパや静脈の流れを助け、水分を体の外に押し出すからです。運動ができない人には、足首を回す、つま先を上下に動かす、座ったままの簡単なストレッチも有効です。

重度の浮腫（特にネフローゼ症候群）では、間欠的空気圧療法（IPD）という機械が使われます。足に空気の袋を巻いて、40～50mmHgの圧力を周期的にかけることで、ストッキングよりも35%も効果的に浮腫を減らすことができます。

実際の患者の声と成功のカギ

多くの患者が言うのは、「塩分制限が一番つらい」です。72%が味が薄くて食べられない、65%が外食や家族との食事で我慢できない、58%が市販の低塩食品が限られていると感じています。

利尿薬の副作用も大きな課題です。78%が夜中にトイレに起きるため睡眠不足、42%が足のこむら返り、35%が立ちくらみを経験しています。22%はめまいや低血圧で救急搬送された経験があります。

でも、成功例もあります。メイヨー・クリニックの患者登録データによると、腎臓専門医、腎臓栄養士、理学療法士の3者でチームを組んで管理した患者の75%が、8週間以内に浮腫をコントロールできました。一方、通常のケアだけでは45%しか改善しません。

つまり、浮腫の改善は「薬一つ」ではなく、「食事＋薬＋運動＋生活習慣」の総合力で成り立ちます。

今後の展望：より精密な管理へ

現在、米国国立衛生研究所（NIH）が実施している「FOCUS試験」では、生体インピーダンス分光法（BIS）という機器を使って、体内の水分量を正確に測定し、それに応じて利尿薬の量を調整する方法を検証しています。初期データでは、この方法で入院率が32%減ったという結果が出ています。

また、今後は「よりゆっくり、安全に」水分を減らす方向にシフトしつつあります。急激に水分を抜くと、腎臓が傷つくリスクが高まるため、1日に体重が0.5～1.0kg減れば十分です。過剰な利尿は、むしろ長期的な腎機能の悪化を招く可能性があります。

浮腫は「症状」にすぎません。本当の問題は「腎臓が疲れている」こと。だから、むくみを消すのではなく、腎臓を守る生活を続けることが、最も大切な治療なのです。