肥満と薬物投与量：血中濃度と効果の変動

肥満は、薬の体の中での動きを大きく変えます。体重が増えれば、薬がどこにたまるか、どれくらいの速さで体から抜けるか、どれくらい効くかが、普通の人とは全然違ってきます。でも、多くの病院や薬局では、まだ「標準的な剂量」で処方されています。その結果、肥満の患者の21〜37％が、薬が効かないという状況に陥っているのです。これは治療失敗です。逆に、薬が過剰にたまって、副作用が起きることもあります。

なぜ肥満で薬の効き方が変わるのか

肥満の人の体は、脂肪組織がとても多いです。脂肪は水に溶けにくい性質を持っています。だから、水に溶けやすい薬（例：抗生物質のセファゾリン）は、脂肪の中にはあまり入りません。結果として、薬が血液中に多く残り、効きすぎることがあります。一方、脂に溶けやすい薬（例：ジアゼパム）は、脂肪の中にどんどん吸収されてしまいます。すると、血液中の濃度が低くなり、効かなくなってしまうのです。

また、肝臓や腎臓の働きも肥満によって変わります。薬を分解したり、体から排出したりする能力が、普通の人より高くなることがあります。そのため、同じ量を飲んでも、薬が体から早く抜けてしまい、効果が持続しないのです。

どうやって正しい量を決めるのか

「総体重」（TBW）で薬の量を決めるのは、肥満の人には危険です。代わりに、専門家たちはいくつかの計算方法を使っています。

• 理想的体重（IBW）：身長から計算した、健康な体重。水に溶けやすい薬（抗生物質など）に使います。
• 調整体重（AdjBW）：IBWとTBWの間の値。計算式は「AdjBW = IBW + 0.4 × (TBW - IBW)」。多くの抗生物質（例：セフトリアクソン）に推奨されています。
• 筋肉質体重（LBW）：脂肪を除いた体の重さ。脂に溶けやすい薬（例：エノキサピン）に使われます。

例えば、セフトリアクソンという抗生物質。普通の人は1gで十分ですが、BMIが30以上の肥満患者では、2g以上必要になることが研究でわかっています。標準量だと、63％の患者で薬の濃度が足りていないのです。

薬の種類ごとの具体的な調整例

薬によって、調整の方法は大きく異なります。

• セフトリアクソン：BMIが30以上なら、最低2g/日。標準量（1g）では、58％の患者で効果が不十分。
• エノキサピン（血液をサラサラにする薬）：BMIが40〜49.9なら40mgを1日2回。BMIが50以上なら60mg/日が必要。40mgだと21％の患者で効果が足りない。
• コリスチン（重い感染症に使う抗生物質）：最大1日360mgまで。肥満の患者では腎臓に負担がかかりやすく、44％が腎障害を起こすため、IBWで計算して上限を守る必要がある。
• バロキサバン：体重85kgを境に、50mgと100mgの2段階で決まる。この境目付近の患者では、出血リスクが47％も高くなるというデータがあります。
• ボリコナゾール：脂に溶けやすい薬。TBWで投与すると、39％の患者で濃度が高くなりすぎます。AdjBWを使うと、12％まで下がります。

このように、薬の性質によって「何を基準に量を決めるか」が変わるのです。

治療薬モニタリング（TDM）が鍵になる

薬の濃度を直接測定する方法があります。これが「治療薬モニタリング（TDM）」です。特に、肥満の患者では、TDMが不可欠になってきています。

バコマイシン、アミノグリコシド、ボリコナゾールなど、治療窗が狭い薬は、TDMなしでは安全に使えないほど、濃度の変動が激しいのです。スタンフォード大学病院のデータでは、TDMを導入した結果、ボリコナゾールの濃度が高すぎた患者が39％から12％に減りました。

日本でも、大学病院や大規模病院では、TDMの導入が進んでいます。しかし、地方の病院やクリニックでは、まだ十分に広まっていません。

現場での課題と成功例

薬剤師の多くが、肥満患者の投与量に悩んでいます。2021年の調査では、病院の薬剤師の68％が、肥満患者での投与ミスが増えていると答えています。その理由は、計算が複雑で、どの体重を使うべきか迷うからです。

一方、成功例もあります。

• マヨー・クリニック：電子カルテに肥満患者向けのアラートを導入。バコマイシンの濃度が不足していた患者が31％から9％に減少。入院日数も2.3日短縮されました。
• UCSF：セフトリアクソンの投与量を2gに変更した結果、手術後の感染症が14.2％から8.7％に減りました。

しかし、一方で、研修中の医師の43％が「どの体重を使うべきかわからなかった」という調査結果もあり、教育の遅れが問題です。

これからどうなる？新しい取り組み

肥満の人口は、世界中で増え続けています。WHOのデータでは、2022年には成人の39％が肥満です。特にBMIが40以上の「高度肥満」は、年々急速に増えています。

アメリカのFDAは、2021年に「肥満患者向け薬の臨床試験では、肥満層のデータを必ず含むべき」というガイドラインを出しました。2024年には、BMIが50以上の患者を含む試験が求められるようになりました。

今後は、薬の効き方を遺伝子情報と体の構成（脂肪・筋肉の比率）で個別に予測する「精密医療」の時代へ向かっています。スタンフォード大学の研究者によれば、「今後5年以内に、体の脂肪率を画像で測り、遺伝子と組み合わせて、一人ひとりに最適な量を自動で計算するシステムが実用化される」と言われています。

始め方：すぐに使える計算式

肥満の分類：

• クラスI：BMI 30〜34.9
• クラスII：BMI 35〜39.9
• クラスIII：BMI ≥40

理想的体重（IBW）の計算：

• 男性：50kg + (身長cm - 152.4) × 0.91
• 女性：45.5kg + (身長cm - 152.4) × 0.91

調整体重（AdjBW）の計算：

AdjBW = IBW + 0.4 × (総体重 - IBW)

例：身長170cm、体重100kgの男性

• IBW = 50 + (170 - 152.4) × 0.91 = 66kg
• AdjBW = 66 + 0.4 × (100 - 66) = 80kg

この80kgを基準に、薬の量を調整します。

医療従事者への提言

薬の処方や管理に携わる人は、まず「肥満は単なる体重の問題ではない」と認識することが大切です。薬の効き方は、体の脂肪と筋肉のバランス、臓器の働き、代謝の速さ、薬の性質のすべてによって決まります。

薬剤師は、患者のBMIを確認し、薬の種類に応じて適切な体重指標を選びましょう。電子カルテに計算ツールを組み込む、薬の説明書に肥満用の投与量を明記する、TDMを積極的に活用する--これらの取り組みが、治療の質を大きく変えます。

薬が効かない、副作用が起きる--それは、薬が悪いのではなく、量が合っていないだけかもしれません。肥満の患者に、適切な量を届けることが、これからの医療の重要な課題です。