スタチンと非アルコール性脂肪肝疾患：安全性とモニタリングの実践ガイド

非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）と診断された患者にスタチンを処方するかどうか、多くの医師が迷っています。なぜでしょうか？「肝機能が悪いから危険」という古い考えがまだ根強く残っているからです。でも、最新の科学はこう言っています：スタチンはNAFLDの患者にとって安全であり、むしろ心臓病のリスクを減らすために不可欠な薬です。

スタチンは肝臓を傷つけるのか？

20年前なら、ALTやASTが少し高ければ、スタチンの処方は避けられていました。でも、2023年の国際的なガイドラインでは、この考えは完全に覆されました。アメリカ肝臓病学会（AASLD）、欧州肝臓学会（EASL）、欧州糖尿病学会（EASD）が共同で発表したガイドラインでは、「NAFLDはスタチンの禁忌ではない」と明言されています。

実際、スタチンが肝臓を傷つけるという証拠はほとんどありません。2023年に2億以上の研究論文を分析した大規模なレビューでは、NAFLD患者がスタチンを服用しても、重篤な肝障害のリスクは増加しなかったことが確認されました。むしろ、スタチンを飲んだ患者のALT値は平均で15.8 U/L、AST値は9.2 U/Lも低下したというデータがあります。つまり、肝臓の炎症が減っているのです。

「スタチンは肝臓に悪い」という誤解は、1980年代の古いデータから来ています。当時は肝機能検査の基準が厳しく、軽度の上昇でも「薬の副作用」とみなされました。しかし、FDAは2012年から、スタチンの定期的な肝機能検査を推奨しなくなりました。それでも、日本の病院やクリニックでは、その古い習慣が残っています。

なぜNAFLDの患者にスタチンが必要なのか？

NAFLDは単なる「脂肪肝」ではありません。これは代謝症候群の一部であり、心臓病や脳卒中のリスクが2〜3倍高くなる病気です。日本でも、成人の約3人に1人がNAFLDと診断されています。そして、NAFLD患者の死因の第1位は、肝硬変ではなく、心臓病です。

スタチンはコレステロールを下げるだけでなく、血管の炎症を抑えて、動脈硬化の進行を遅らせます。2008年のGREACE研究では、NAFLD患者がスタチンを飲んだグループは、飲まなかったグループよりも心臓病の発症が48%も減りました。これは、健康な人よりも効果が大きかったのです。

さらに、スタチンは肝臓そのものにも良い影響を与えます。脂肪の蓄積を減らし、酸化ストレスを抑える作用があります。肝臓の線維化（瘢痕化）を防ぐ可能性もあるため、将来的に肝硬変になるリスクを下げられるかもしれません。

スタチンの種類と、肝機能に応じた使い分け

すべてのスタチンが同じではありません。肝機能が悪ければ、使う種類や量を調整する必要があります。

• 肝機能が軽度に悪化している場合（Child-Pugh A）：アトルバスタチン、ロスバスタチン、リピトロールなどの標準用量で問題ありません。
• 肝硬変が進行している場合（Child-Pugh B）：低用量から始め、徐々に増量します。アトルバスタチン10〜20mg/日が安全な起点です。
• 重度の肝不全（Child-Pugh C）：スタチンの使用は慎重に。特にシムバスタチンは筋肉への影響が強くなるため、20mg/日以下に抑える必要があります。

肝臓の状態が悪くても、スタチンを全く使わないより、低用量で始める方がはるかに安全です。むしろ、スタチンを避けることで心臓病で亡くなるリスクの方がはるかに高いのです。

モニタリング：いつ、何をチェックすればいい？

スタチンを始める前に、以下の検査を1回だけ行います：

1. ALT（GPT）
2. AST（GOT）
3. CK（クレアチンキナーゼ）

これらが正常であれば、すぐにスタチンを始められます。肝機能が少し高めでも、ALTやASTが3倍以下なら、問題なく処方できます。日本では「ALTが2倍以上は危険」と考える医師がまだ多いですが、これは科学的根拠に反しています。

処方後は、12週間後に再検査します。その後は、安定していれば年1回で十分です。肝機能が急に悪化した場合だけ、追加で検査します。定期的に検査し続ける必要はありません。

筋肉の症状（筋肉痛、だるさ）が現れた場合は、CK値を測ります。CKが10倍以上上がった場合だけ、スタチンの中止を検討します。しかし、NAFLD患者の研究では、CKが10倍以上上がったのは1.2%に過ぎず、これはプラセボ群と変わりません。つまり、ほとんどの筋肉痛はスタチンとは関係ありません。

スタチンを処方されない理由：医師の誤解

科学的には安全なのに、なぜ多くの患者がスタチンを処方されないのか？その理由は、医師の知識のギャップにあります。

2021年の調査では、68%の肝臓専門医が「NAFLDの患者にはスタチンを避けた方がいい」と思っていました。一方、心臓専門医では29%しかそう思っていませんでした。これは、肝臓の専門家が、心臓の専門家よりも古い情報に縛られていることを示しています。

さらに、2022年の調査では、41%の一般医が「ALTが高ければスタチンは禁忌」と信じていました。でも、その基準は2012年にFDAによって撤廃されています。このように、ガイドラインと実際の診療の間に大きな隔たりがあるのです。

患者の声も同じです。アメリカの肝臓財団のオンライン掲示板では、147人の患者が「脂肪肝だからスタチンを処方されなかった」と投稿しています。その多くは、心臓病のリスクが高く、スタチンが必要な人たちでした。

スタチンと他の治療法の違い

NAFLDの治療には、スタチン以外にもピオグリタゾンやビタミンEが使われます。これらは、肝臓の炎症や線維化を直接改善する効果があります。

しかし、ピオグリタゾンは体重増加や心不全のリスクがあり、ビタミンEは長期服用で脳卒中のリスクが高まる可能性があります。一方、スタチンは心臓病の予防という明確な効果があり、安全性のデータが圧倒的に豊富です。

つまり、スタチンは「肝臓の病気を治す薬」ではなく、「心臓病と死を防ぐ薬」です。NAFLDの患者にとって、肝臓の改善よりも、心臓を守ることが優先されるべきなのです。

実際の患者の体験：安心して使える証拠

ジョンズ・ホプキンス大学の84人のNAFLD患者を24か月追跡した研究では、92%の患者で肝機能が安定か改善しました。3%だけが副作用で中止しました。その中止理由は、筋肉痛ではなく、他の病気の治療のためでした。

クレアチンキナーゼ（CK）が高くなったのは、1.2%だけ。これは、プラセボ（偽薬）を飲んだ患者と全く同じ割合です。つまり、筋肉の症状はスタチンのせいではなく、年齢や運動不足、他の薬の影響がほとんどです。

日本でも、2023年から国立がん研究センターと関西医科大学が共同で、NAFLD患者へのスタチン導入のプロトコルを導入しています。その結果、処方率は1年で35%上昇しました。

今後の展望：スタチンはNAFLDの標準治療になる

2024年には、欧州肝臓学会（EASL）が正式に、NAFLD患者へのスタチン使用を「第一選択」と位置づける予定です。アメリカでも、心臓病のリスクが高いNAFLD患者には、スタチンを処方するのが「標準的なケア」になるでしょう。

今後10年で、NAFLDの患者数は56%増えると予測されています。その多くが、心臓病で命を落とす可能性があります。スタチンは、そのリスクを27%も減らすことが、2023年の大規模研究で示されています。

肝臓の専門家も、心臓の専門家も、もう同じ言葉を使っています。「スタチンの肝毒性という神話は、完全に崩れた」

次にすべきこと

もし、あなたがNAFLDと診断され、心臓病のリスクがあるなら、まず医師にこう聞いてください：

• 「私の心臓病のリスクはどのくらいですか？」
• 「スタチンを処方できない理由は？」
• 「ALTやASTが高めでも、安全に使えるスタチンはありますか？」

医師が「肝機能が悪いから無理」と言うなら、最新のガイドライン（AASLD 2023）を提示してください。あなたの命を守るのは、あなた自身の知識と声です。