複数製造元によるNTI薬のジェネリック切り替え：リスクと実際の対応

志保野口

NTI薬とは、治療効果と毒性の間の幅が非常に狭い薬のことです。わずかに用量が変わっただけで、効かなくなるか、重い副作用が出る可能性があります。このため、同じ有効成分でも、製造元が変わると体に与える影響が異なることがあると医療現場では懸念されています。特に、てんかんや移植、甲状腺疾患、心不全の治療で使われる薬がこのカテゴリーにあたります。

NTI薬とは？具体的な例とそのリスク

NTI（Narrow Therapeutic Index）薬の代表的な例には、ワルファリン（クーマディン）、レボチロキシン（シンソイド）、カルバマゼピン（テグレトール）、ジゴキシン（ラノキシン）、リチウム（リソビッド）、フェニトイン（ディラントイン）、タクロリムス（プログラフ）があります。これらの薬は、血中濃度が少しでも上下すると、治療効果が失われたり、重篤な中毒症状を引き起こしたりする可能性があります。

たとえば、ワルファリンは血液を固まりにくくする薬で、INR値が2～3の範囲に保たれないと、血栓ができたままになったり、逆に出血しすぎたりします。リチウムは双極性障害の治療に使われますが、血中濃度が少し高くなると、手の震え、吐き気、意識障害が起こります。タクロリムスは臓器移植後の拒絶反応を防ぐ薬で、濃度が低ければ拒絶反応が起き、高ければ腎機能が損なわれます。

これらの薬の治療指数（毒性量÷有効量）は、だいたい2～4と非常に狭いです。つまり、薬の効き目と危険な副作用の間の余裕がほとんどないのです。だからこそ、同じ成分でも、製造元が変わると、体の反応が変わる可能性があると医師や薬剤師は警戒しています。

ジェネリック薬の品質：FDAの厳しい基準

アメリカ食品医薬品局（FDA）は、NTI薬のジェネリックについて、通常の薬よりも厳しい品質管理を課しています。通常のジェネリック薬は、有効成分の量が原研薬の90～110%であれば許可されますが、NTI薬の場合は95～105%という狭い範囲に制限されています。

また、血中濃度の変化を示す「AUC」と「Cmax」のバイオエキバイエンス（生体内での効き目）の許容範囲も、通常の80～125%から、一部では90～111%まで引き締められています。FDAの2022年のデータによると、NTI薬のジェネリックと原研薬の平均差は、AUCで3.47%、Cmaxで4.29%と、ほぼ同等です。

しかし、この数値は「平均」の話です。個々の患者の体質や吸収能力によって、同じ薬でも反応が大きく変わる可能性があります。たとえば、タクロリムスのジェネリック製品を比較した研究では、あるメーカーの製品は有効成分が93%、別のメーカーは110%と、最大17%の差が出たケースもありました。統計的には「有意差なし」でも、患者一人ひとりにとっては大きな差になることがあります。

ジェネリック切り替えで起こる実際の問題

2019年の調査では、薬剤師の63%が、NTI薬のジェネリックを切り替えた後に、患者や医師から「効き目が変わった」「調子が悪くなった」という苦情を受けたと答えています。特に、てんかんの薬（カルバマゼピン、フェニトイン）や甲状腺ホルモン（レボチロキシン）で、このような報告が多いです。

実際の症例では、ある患者がレボチロキシンのジェネリックを別のメーカーに切り替えた後、TSH値が安定していたのに、数週間後に急に疲れや体重増加、うつ状態が現れたケースがあります。再検査でTSH値は元に戻っていたものの、患者は「以前の薬とは違う」と強く感じていました。医師は「薬の切り替えが原因かもしれない」と疑い、再び原研薬に戻したところ、症状はすぐに改善しました。

移植患者では、タクロリムスのジェネリックを切り替えた後、拒絶反応の頻度が高まったという報告もあります。ある研究では、GengrafとNeoralという同じ成分の異なる製剤を切り替えた患者で、急性拒絶反応の発生率が15.3%上昇したと報告されています。これは、製剤の形（カプセル、錠剤、溶液）や添加物の違いが、薬の吸収に影響を与える可能性を示しています。

薬剤師と医師の対応：どこまで切り替えを許す？

日本では、ジェネリック薬の切り替えは薬剤師の裁量で行われることが多いですが、アメリカでは27の州でNTI薬の自動切り替えを法律で制限しています。特に、てんかんの薬では、アメリカ神経学会が「自動切り替えを避けるべき」と明確に勧告しています。

一方で、FDAは「ジェネリックは原研薬と同等である」と繰り返し主張しています。2021年のレボチロキシンの実地調査では、98.7%の患者が切り替え後もTSH値が安定していたと報告されています。このデータは、多くの患者にとっては問題がないことを示しています。

しかし、問題は「大多数」ではなく、「少数でも影響を受ける人」がいることです。医療現場では、以下のような判断が一般的です：

初回処方では、原研薬を使う（特にてんかん、移植、心不全の患者）
すでに安定している患者は、なるべく同じメーカーのジェネリックを使い続ける
切り替えが必要な場合は、医師と患者の同意を得て、血中濃度を確認しながら行う
切り替え後は、1～2週間以内に再検査（TSH、INR、血中濃度など）を必ず行う

薬剤師の多くは、NTI薬のジェネリックを「安全で効果的」と認識していますが、同時に「切り替えは慎重に」という立場を取っています。710人の薬剤師を対象にした調査では、82%が「初回処方ではジェネリックを推奨する」と答えていましたが、87%が「切り替えによる不安を感じる」とも答えています。

患者が自分でできること：切り替え前に確認すべき5つのこと

NTI薬を使っている患者は、自分でできる対策があります。次の5つを確認しましょう：

薬の名前とメーカーを記録する：薬のパッケージに書かれているメーカー名をスマホで写真に撮るか、メモしておきます。
切り替えを知らされたら、すぐに医師に相談する：「この薬、メーカーが変わったけど大丈夫？」と聞いてください。
切り替え後は、体の変化に注意する：眠気、めまい、手の震え、疲れ、食欲の変化、気分の落ち込みなど、以前と違う症状が出たらすぐに医療機関に連絡します。
定期検査を絶対に欠かさない：TSH、INR、血中濃度などの検査は、薬の効き目を数値で確認する唯一の方法です。
同じメーカーの薬を継続したい場合は、薬局に伝える：「このメーカーの薬しか使いたくない」と言ってください。薬局はそれを尊重して、在庫がある限り同じものを出してくれます。