CIS（臨床的孤発症候群）における神経心理学的検査の役割：早期発見と予後予測の実践ガイド

中原 美紗

初発の視神経炎や脳幹症状でCIS（臨床的孤発症候群）と告げられたとき、多くの人が気にするのは「多発性硬化症（MS）に進むのか」と「仕事や日常に支障が出るのか」です。見逃されがちなのが、運動や感覚よりも先に静かに進む“認知の変化”。ここを素早く、客観的に、繰り返し測れるのが神経心理学的検査です。この記事では、CISで何をいつ測るか、どのテストを選ぶか、結果をどう治療と生活支援に結びつけるかを、現場ですぐ使える形でまとめます。過度な期待は禁物ですが、正しい手順を踏めば、予後予測と早期介入の質が一段上がります。

TL;DR／要点サマリー

クリックして知りたかったことに、まず短く答えます。

• CISでも約20〜35%で処理速度などの認知低下が見つかる。見逃すと復職・学業・QOLの落ち込みが大きい。
• 最小構成はSDMT＋記憶（CVLT-II/BVMT-R）＋注意/実行機能（TMTやStroop）。所要20〜30分のBICAMSが汎用。
• ベースライン（診断時）→6〜12カ月→年1回が基本。治療変更時や再発時も再評価。
• 有意な低下の目安はSDMTで4点または10%低下。抑うつ・疲労・睡眠の影響は必ずスクリーニング。
• 認知低下はMS移行リスクやMRIの深部灰白質萎縮、血清NfL上昇と関連（複数研究）。早期DMT導入やリハで改善余地あり。

実装ステップ：CIS診療に“認知”を組み込む方法

目的は3つ。1) 初期ダメージの可視化、2) 進行の早期検知、3) 生活と治療の意思決定支援。やることはシンプルです。

1. はじめに決めること（外来フロー設計）
   • 検査タイミング：診断時（または発症後3カ月以内）をベースライン。次は6〜12カ月、その後は年1回。
   • 担当：心理士／作業療法士／検査トレーニング済みスタッフ。結果の説明は神経内科医と共有。
   • 同時に取る共変量：抑うつ（PHQ-9/HADS）、不安（GAD-7）、疲労（MFIS/FSS）、睡眠（PSQI）、教育年数／職業。
2. バッテリーを選ぶ（20〜30分で回せる現実路線）
   • 処理速度：SDMT（口頭版/筆記版）
   • 言語記憶：CVLT-II（短縮版でも可）
   • 視覚記憶：BVMT-R
   • 代替・補助：TMT-A/B、Stroop、PASAT（疲労を強めるので慎重に）
   • 短時間ならBICAMS（SDMT＋CVLT-II＋BVMT-R）が定番。日本語版の利用可否を確認。
3. 測定条件を整える（誤判定を防ぐ）
   • 発熱・再発直後・極端な睡眠不足を避ける。服薬（鎮静性）も記録。
   • 検査は午前帯、45〜60分で完了。休憩を挟み、順序は固定。
   • 再検時は同条件を再現。学習効果を見込んだ解釈（等価版がある場合は交互使用）。
4. 判定のルール（Zスコアと臨床的意味）
   • 各テストを年齢・教育年数で標準化（Zスコア）。-1.0未満を軽度低下、-1.5未満を明確な低下の目安。
   • 縦断での有意低下：SDMTは4点または10%のドロップを警戒ラインとして扱うのが実務的。
   • 領域横断の判定：2領域以上でZ≤-1.0なら介入検討。1領域でも機能障害を伴えば同様。
5. 治療と支援につなぐ
   • 疾患修飾療法（DMT）：MRI活動性や寡多髄液オリゴクローナルバンド、血清NfLと併せて総合判断。認知低下が悪化傾向なら早期強力療法を検討。
   • ノンファーマ：認知リハ（処理速度トレーニング）、就労支援（業務の負荷設計、在宅・柔軟勤務）、睡眠・運動・ビタミンD最適化。
   • 説明：本人と家族に“見える化”して共有。目標設定（例：SDMT+3点、タイピング精度95%）を短期・中期で。

何を測る？推奨テスト、時間、カットオフ、読み解き方

CISで頻度が高いのは、処理速度の低下、エピソード記憶（言語・視覚）、注意・実行機能の軽度障害です。ここでは“使える道具”の中身を、現実の外来時間に合わせて整理します。

解釈の柱は「一貫性」と「臨床的関連性」です。単発のZ≤-1.0は“サイン”。複数領域の低下や、本人が困っている機能（仕事の速度、マルチタスク、記憶ミス）と一致するなら“シグナル”。また、縦断での小さな悪化でも、MRIで新規T2病変や脳萎縮の進行、血清NfLの上昇が並ぶときは、治療の見直しを真剣に検討します。

参考となるエビデンス：

• 認知障害の有病率：CISで約20-35%（Amatoら 2010; Ruetら 2013; Plancheら 2016）。
• 処理速度（SDMT）はCIS/早期MSで最も安定した指標（Benedictら 2017 BICAMS国際コンセンサス）。
• 認知低下は深部灰白質（視床）容積低下や拡散異常と相関（Rocca/MAGNIMS 2015-2021）。
• 血清NfLは疾患活動性と関連し、認知とも連動する報告（Kuhleら 2019; Barroら 2020）。
• MS診断基準の枠組み：2017 McDonald基準（Thompsonら 2018）。CIS段階でもリスク層別化が鍵。

ケースで学ぶ：判断・治療・生活支援のつなぎ方

具体例のほうが腹落ちします。実際に近い3つのシナリオで考えます。

• ケース1：視神経炎のCIS、業務の遅れが目立つ20代
  ベースライン：SDMT Z=-1.2、CVLT-II Z=-0.5、BVMT-R Z=-0.7。MRIは視神経炎所見＋脳内T2病変2個、CSF OCB陽性。6カ月：SDMTが-4点（10%低下）、新規T2病変1個。仕事でメール返信と文書作成が遅い。
  対応：DMTの早期強化を選択。就労面は「朝のコア業務」「通知オフ」「会議は30分」を試行。認知リハは週2の処理速度トレーニング。3カ月でSDMT+3点、自己効力感が戻る。
• ケース2：感覚障害のCIS、学業中の30代院生
  ベースライン：SDMT Z=-0.8、CVLT-II Z=-1.3、BVMT-R Z=-1.1。抑うつ軽度（PHQ-9=7）。MRIは病変散在。
  対応：言語・視覚記憶の弱さに焦点。講義録音と“想起練習”をセット、学習はポモドーロ法25分。抑うつには軽運動と睡眠介入。6カ月でCVLT-II Z=-0.8へ改善、研究の期限遵守率が上がる。DMTは活動性低いが、本人の希望で導入。
• ケース3：症状は軽快、でも疲れやすい40代会社員
  ベースライン：SDMT Z=-0.6、他は正常。疲労（MFIS高値）。MRIは静穏。
  対応：病的認知低下はなし。疲労マネジメント（ペーシング、クーリング、昼寝15分上限）を優先。テストは年1回のフォロー。仕事は「午後の高負荷作業を避ける」だけでパフォーマンスが安定。

ポイントは、検査結果を“数値で語る”だけで終わらせないこと。本人の目標（仕事、育児、研究、資格試験）に直結する小さな介入を即日提案し、次回までの実験計画に落とす。これが継続の原動力になります。

チェックリスト＆実務チートシート

忙しい外来でそのまま使える形に圧縮しました。印刷してカルテ裏に貼ってもOK。

• 誰をいつ測る？（意思決定ツリー）
  • CIS診断時は全員ベースラインを取る
  • 次のどれかがあれば6-12カ月で再検：MRI新規病変／血清NfL上昇／復職・復学の予定／自覚的な遅さ・物忘れ
  • 年1回の定期検査を基本。治療変更・再発・重い疲労時も追加。
• 最低限キット（20-30分）
  • SDMT、CVLT-II、BVMT-R（＝BICAMS）
  • 補助：TMT-A/B、Stroop
  • 併用スクリーニング：PHQ-9、MFIS、PSQI
• 警戒ライン（アラート）
  • SDMT 4点または10%低下（縦断）
  • 2領域以上でZ≤-1.0（横断）
  • 本人の新たな機能障害（締切遅延、ケアレスミス増加）
• よくある落とし穴
  • 視力低下や色覚異常を補正せずに視覚テストを実施
  • 抑うつ・疲労を“性格”で片付けて共変量に入れない
  • 学習効果を無視して短期間に同一版で再検
  • 数字だけで説明して、生活の具体策に落とさない
• プロの小ワザ
  • SDMTは最初の30秒と後半30秒の差も記録（持久力のヒント）。
  • 本人が大事にする指標（タイピング速度、メール未処理数）を“第4のアウトカム”に。
  • MRIは視床・尾状核など深部灰白質のボリュームもレポート依頼。

数字は施設や母集団でぶれます。大切なのは、同じ人の“軌跡”を同じ物差しで追うことです。

FAQ＆次の一手／トラブルシューティング

よく出る疑問と、状況別の打ち手をまとめました。

• Q. CISで標準的に必須ですか？
  A. ガイドラインで「絶対必須」とは言い切られていませんが、早期からの認知低下は珍しくなく、治療と就労・就学の意思決定に役立つので、ベースライン取得は強く推奨します。
• Q. どのくらいの変化なら“本物の悪化”？
  A. SDMTなら4点（または10%）低下を目安に。できれば練習効果を補正した信頼性変化指標（RCI）で判定します。
• Q. 疲労や抑うつの影響をどう分ける？
  A. 同日にPHQ-9、MFIS、PSQIを取り、カットオフ超えの場合はまずそちらを介入。再評価で持続する低下のみを“器質的”と見ます。
• Q. 視神経炎後で視覚テストが不利では？
  A. その通り。視力補正、適切な照明・距離、口頭版SDMTの併用でバイアスを減らします。
• Q. BICAMSで十分？ もっと詳しくやるべき？
  A. 外来ではBICAMSで十分なことが多いです。仕事で実行機能が問題ならTMT-BやStroopを足します。研究や訴訟など厳密さが要るなら包括的バッテリーを。
• Q. 認知低下が見つかったらDMTをすぐ強化？
  A. 単独では決めません。MRI・CSF・NfL・再発歴と合わせて総合判断。複数指標で進行の一致があるときは強化の議論を。
• Q. 在宅や遠隔でできますか？
  A. SDMTは遠隔版のエビデンスが増えています。環境コントロール（静音、回線、カメラ位置）と同一条件の再現を徹底すれば、有用なトラッキングが可能です。

状況別の次の一手

• 患者さんに“伝わる”説明がしたい：グラフで自分のスコアの推移と同年代平均を示し、今日からできる2つの具体策（例：通知オフ時間／25分学習）を紙で渡す。
• 時間がない：BICAMSだけ先に実施。抑うつ・疲労は超短縮版（PHQ-2、FSS-9）。次回に詳細。
• 結果がバラつく：睡眠・服薬・時間帯・カフェインを記録してプロトコル化。同条件で再検。
• 院内に実施者がいない：看護師・リハ職に30-60分のトレーニング。等価版の管理と手順書を作る。
• 保険・コストが気になる：短時間テストを主軸にし、必要時のみ包括バッテリーへ段階的に。

最後に、CISの“いま”をもう一度。認知のサインは小さく、でも生活への影響は大きい。検査で見える化し、治療・リハ・働き方に素早くつなぐ。この地道なループが、MS移行の抑制とQOLの維持に寄与します。神経心理学的検査は、そのループの最初のスイッチです。