オピオイド誘発性過敏症：認識と対応の実践的ガイド

オピオイドを長く使っているのに、痛みがどんどんひどくなる--そんな経験をした患者は意外と多い。薬が効かないからと、ドクターに「もっと増やして」と頼む。でも、増やせば増やすほど、痛みは広がり、触れるだけで痛くなる。これは薬の耐性ではない。これはオピオイド誘発性過敏症（OIH）かもしれない。

オピオイド誘発性過敏症とは何か

オピオイド誘発性過敏症とは、オピオイド薬（モルヒネ、ヒドロモルフォン、オキシコドンなど）を長期間使っていると、逆に痛みに対する感度が高まってしまう現象だ。薬で痛みを和らげるはずなのに、結果として痛みが増す。これは矛盾に見えるが、医学的にははっきりと確認されている。

この現象は1971年にラットの実験で初めて報告され、その後、人間の患者でも繰り返し観察されてきた。2024年現在、米国の緩和ケアネットワークは、OIHを「オピオイド投与によって引き起こされる、痛覚の過敏状態」と定義している。つまり、薬が効かないからと量を増やしても、痛みは治らないどころか、広がる。そして、もともと痛くなかった場所まで痛くなる。

オピオイドの耐性とは違う。耐性なら、薬の効果が薄れてくるから、量を増やして効かせようとする。でもOIHでは、量を増やせば増やすほど、痛みが悪化する。これが大きな違いだ。

どんな症状が出るか

OIHの特徴的な症状は3つある。

• 痛みが広がる：もともと膝が痛いのに、太ももや足首まで痛くなる
• 触れるだけで痛い：服の摩擦、ベッドのシーツ、軽いタッチで痛みが出る（アロディニア）
• 薬を増やしても効かない：量を増やしても、痛みが軽減しないどころか、悪化する

これらの症状は、通常、オピオイドを継続して2〜8週間使った後に現れる。特に、高用量の静脈注射（1日300mg以上のモルヒネやヒドロモルフォン）や、腎臓の機能が悪い人で起こりやすい。腎臓が悪いと、オピオイドの代謝物が体内にたまり、神経を刺激するからだ。

ある患者は、腰痛でモルヒネを飲み始めて3ヶ月後、足の指先まで針で刺されるような痛みが広がった。病院で「がんが進んだ？」と心配されたが、CTスキャンには変化なし。薬の量を減らしたら、2週間で痛みは半分に。これがOIHの典型的な経過だ。

どうやって診断するか

OIHは「他の原因を除外して診断する」病気だ。つまり、がんの進行、神経の損傷、感染、薬の離脱症状など、他の可能性をすべて調べてから、やっとOIHの疑いが浮上する。

診断の手がかりは、以下の4つをチェックすること：

1. 痛みの量や範囲が、病気の進行と一致しない
2. オピオイドの量を増やしたのに、痛みが悪化している
3. 触れるだけで痛い（アロディニア）が、もともとの痛みの部位と関係ない
4. 痛みが全体的に広がっている（汎発性）

専門家は「OIHは最初の診断ではない」と警告する。薬の量を減らしてみるまでは、他の原因を疑うべきだ。しかし、上記のパターンが重なれば、OIHの可能性は高くなる。

最近では、OIHをチェックするための質問票（OIHQ）も開発された。2017年の研究では、この質問票が85%の確率でOIHを正しく見つけられることが確認されている。病院で「痛みの変化」を記録する習慣があれば、診断はぐっと簡単になる。

なぜ起きるのか：神経の仕組み

OIHは、単なる「薬が効かない」ではなく、脳や脊髄の神経が変化してしまう病態だ。

主な原因は、NMDA受容体という神経のスイッチが、オピオイドによって過剰に活性化されること。この受容体が活性化されると、痛みの信号が増幅される。まるで、音量ボタンを最大にしたまま、音楽をずっと聞いているような状態だ。結果として、小さな刺激でも「痛い！」と脳が反応してしまう。

他にも、オピオイドの代謝物（モルヒネ-3-グルクロン酸）が神経を刺激したり、脊髄で痛みを増す物質（ダイノルフィン）が増加したり、脳の「痛みを増す方向」の神経回路が活性化したりする。遺伝的な要因も関係している。ある人たちは、Catechol-O-methyltransferase（COMT）という酵素の働きが弱く、痛みに敏感になりやすい体質だ。

この仕組みが分かっているからこそ、治療法も見つかっている。NMDA受容体を抑える薬、たとえばケタミンを使えば、OIHを逆転できる。

どうやって治療するか

OIHの治療で一番やってはいけないのは、薬を増やすこと。増やせば増やすほど、症状は悪化する。

有効な治療法は3つある：

1. オピオイドの量を減らす：10〜25%ずつ、2〜3日おきに減らす。急にやめると離脱症状が出るので、ゆっくりがポイント。
2. 別のオピオイドに変える：メタドンやナロキソンは、NMDA受容体を抑える性質があるため、OIHに効きやすい。ヒドロモルフォンからメタドンに切り替えた患者の多くで、痛みが改善した報告がある。
3. NMDA受容体を抑える薬を使う：ケタミンを低用量で静脈注射（1時間あたり0.1〜0.5mg/kg）すると、2〜3日で痛みが軽減することが多い。日本ではまだ一般的ではないが、緩和ケアの専門施設では導入が進んでいる。

そのほかにも、クラニジン（血圧を下げる薬）やガバペンチン（神経痛の薬）が、神経の過敏を抑えるのに有効だ。ガバペンチンは1日3回、300〜1800mgを服用する。副作用は眠気やめまいだが、多くの患者は耐えられる範囲だ。

薬だけに頼らないことも大事だ。認知行動療法（CBT）で「痛みとのつき合い方」を学ぶ。物理療法で体を動かして、神経の過敏を落ち着かせる。痛みは「体の問題」だけじゃない。心と脳の反応も大きく関係している。

どれくらいでよくなるか

OIHの改善には時間がかかる。薬の量を減らしてから、2〜4週間で痛みの悪化が止まり、4〜8週間で大幅に改善する。完全に元に戻るには、数ヶ月かかることもある。

しかし、ここで大切なのは「早期に気づくこと」だ。OIHを放置して、薬をどんどん増やし続けると、神経の変化が固定化して、治りにくくなる。2024年のガイドラインでは、「OIHの疑いが出てから、2週間以内に介入すれば、回復率は80%以上」とされている。

患者の多くは「薬を減らすのは怖い」と感じる。でも、実際には、薬を減らしてから、痛みが軽くなったという体験をした人の9割以上が、「減らしてよかった」と答える。薬を減らすことは、薬に頼らない生活への第一歩だ。

今後の展望：遺伝子と新しい薬

OIHは、単なる「副作用」ではなく、個人の体質と深く関係している。2025年には、COMT遺伝子の変異を調べる遺伝子検査キットが日本でも発売される予定だ。これで、オピオイドを使う前に「OIHになりやすい人」を事前に特定できるようになる。

また、OIH専用の新薬も開発中だ。現在、3種類のNMDA受容体阻害薬が臨床試験のフェーズ2〜3で進められている。今後5年で、OIHに特化した薬が登場する可能性が高い。

一方で、オピオイドの処方は全体的に減っている。米国では2016年から2023年までに、処方量は44%減少した。それでも、2023年時点で1,010万人のアメリカ人が長期オピオイド療法を受けている。日本でも、高齢者の慢性痛治療でオピオイドは使われている。だから、OIHの知識は、これからも必要だ。

医療者へのアドバイス

痛みの専門医は、「OIHは見落とされがち」と言う。診断に必要なのは、薬の量と痛みの変化を丁寧に記録すること。患者が「最近、薬を増やしたのに、痛い」と言うとき、それは「耐性」ではなく、「過敏」のサインかもしれない。

患者の話を「薬が効かない」で終わらせない。なぜ効かないのか、なぜ広がるのか、なぜ触れるだけで痛いのか--その問いに向き合うことが、本当の痛みの管理だ。